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胆石症的前世今生

发布时间:2019/8/26 17:05:52      浏览次数:668

胆石症的前世今生

主讲人:南京鼓楼医院集团仪征医院 普外科主任 蓝宇




 

1、问:今天主要给听众介绍的是什么专题内容?

   答:今天主要跟大家聊聊关于胆石症的“前世今生”。胆石症就是我们普通老百姓口中所说的“胆结石”,它是我们普外科的一种常见病和多发病,在仪征地区发病率也比较高。胆石症不是一种疾病,而是一类疾病的总称。

2、问:那胆石症分为为哪几种疾病呢?

   答:胆石症包括胆囊结石和胆管结石,而胆管结石可以分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性的是胆管内形成的,继发性的是胆囊结石掉到胆管内后形成的。按结石所在部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。

3、问:形成胆石症的原因是什么?

   答:胆石的成因十分复杂,是由缺乏运动,不吃早餐,高脂肪饮食,肥胖,肝硬化,遗传,药物等多因素的综合作用,造胆汁中的胆固醇和胆色素浓度过高,呈过饱和状态,而析出结晶,形成结石。胆囊内主要是胆固醇性结石,胆管内主要是胆色素结石,另外还有混合性结石,由胆固醇胆色素和钙盐等组成。胆结石形成后会引起胆囊和胆管发炎,而感染可促使产生结石,形成恶性循环。结石大的可以达到7~8厘米,多的可以达到数百枚甚至上千枚。

4、问:得了胆石症后会出现哪些症状呢?

   答:(1)约20~40%的胆囊结石病人可以终身无症状,而是在体检或手术,尸检是偶然发生,称为静止性胆囊结石。但大部分都会出现临床症状,稍微的表现为上腹部或右上腹隐痛,饱胀,嗳气,呃逆等,常被误诊为胃病。严重的表现为胆绞痛,多在饱餐,进食油腻食物后出现,主要是结石堵塞胆囊管导致胆汁排泄不畅,胆囊强烈收缩,出现上腹部阵发性疼痛,可伴有右肩部和背部放射痛。有的小的胆囊结石会掉进胆管形成继发性胆管结石,有的会引起胆源性胰腺炎,结石和炎症反复刺激还会诱发胆囊癌。每年我们临床上都会碰到几例胆囊术后病理提示为胆囊癌的病例。而胆囊癌预后很差,一般生存期2年左右。

  (2)肝外胆管结石的症状取决于有无感染及梗阻。平时可无任何症状,当结石堵塞胆管并继发感染时可出现上腹疼痛,冷战高热,和黄疸症状。为上腹部阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加重,伴有肩部的放射痛,继发感染后可出现冷战发热,最高可达39~40度,梗阻不能解除,一段时间后由于胆汁不能排泄,病人可出现皮肤巩膜黄染,尿液也会发黄。严重者可继发化脓梗阻性胆管炎,出现神志改变,血压下降等感染性休克表现,如不能在短时间内解除梗阻,引流胆汁,则有生命危险。

    (3)肝内胆管结石如伴有肝外胆管结石,则临床症状跟肝外胆管结石相似,单纯性肝内胆管结石可多年无症状,或仅有肝区或后背胀痛不适,如发生梗阻继发感染,可出现腹痛,冷战感染等胆管炎症状,有的可发展为肝脓肿。肝内胆管结石一般不出现黄疸症状,除非双侧胆管均发生梗阻。胆管结石及胆管炎反复发作亦有继发胆管癌的可能。

5、问:通过哪些方法才能正确诊断胆石症呢?

   答:对于胆石症的诊断主要是通过影像学的检查来帮助诊断。其中(1)首选B超检查,它能检测出2mm以上大小的结石。对于胆囊结石B超的正确诊断率可以达到96%以上,而肝内、肝外胆管结石的诊断率也很高。(2)其他检查包括腹部平片检查,胆囊及胆道造影检查,由于检出率低,现在临床上已经很少采用。(3)经皮肝穿刺造影检查(PTC),可清楚显示肝内外胆管的情况,了解结石的位置,大小,病变程度等,有助于鉴别黄疸的原因。必要时还可以放置引流管或支架,起到治疗的作用,但因为有发生出血胆漏感染的并发症可能,所以术前预备要充分。(4)内镜逆行胆胰管造影(ERCP),它是通过纤维十二指肠镜将导管插进胆管和或胰管内造影,它还可以放置架引流,对怀疑的组织取活检,但有诱发胆管炎,胰腺炎的风险。(5)CT\MRI\磁共振胆胰管造影(MRCP),特点是无创,安全,正确,清楚显示肝内外胆管扩张的范围及程度,结石的分布,肿瘤的部位,大小,梗阻的水平等,缺点是价格较贵。

6、问:对于胆囊结石,肝内,肝外胆管结石,这三种胆石症的治疗方法是不是也不一样呢?

   答:对的,我下面分别给大家介绍下这三类胆石症的治疗方法:

(1)  胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。对于无症状的胆囊结石不需要立即手术,只需随诊瞧察。假如检查发现胆囊无功能,或者结石超过2cm以上;合并瓷化胆囊(胆囊反复发作纤维组织增生,有癌变可能);合并有糖尿病或心肺功能障碍的病人,均需行胆囊切除手术。后两种病人因急性发作期手术风险加大,顾建议稳定期手术为好。至于胆囊切除手术的方法目前普遍采用腹腔镜胆囊切除术,它具有创伤小,出血少,恢复快,疼痛轻,术中视野清楚,并发症少等优点。我院从1995年即开始开展LC手术,是扬州地区第一家开展此类技术的医院,在这方面积累了丰富的治疗经验。对于少部分反复发作,解剖不清,术中难以控制的出血,疑有胆管或四面组织损伤的胆囊结石患者,仍需要行开腹手术,以保证手术的安全。这里有些病人提出能不能保留胆囊,只取出结石。我解释下,目前尽大部分学者认为以切除胆囊为妥,因为尽大部分的胆囊都有慢性炎症,假如只取结石,一段时间后有再产生结石的可能,且手术并发症的发生率高,所以保胆取石的手术适应症很严格。

(2)  肝外胆管结石仍以手术治疗为主。方法包括(a)传统的胆总管切开取石加“T”管引流术,合并胆囊结石的可同时做胆囊切除术;(b)胆肠吻合术,适用于胆管扩张明显,下端炎性狭窄,结石取不尽或复发或残留的,以上两种都属于开放手术,创伤较大。现在对于胆总管结石合并胆囊结石的病人,我院有两种微创手术技术来处理它。一种是先通过纤维十二指肠镜行括约肌切开取出胆管内结石,然后行腹腔镜胆囊切除术;一种是直接在腹腔镜下切除胆囊,同时切开胆总管取出结石。病人痛苦小,恢复快。

(3)  肝内胆管结石的处理较为复杂,其位于肝脏内,取出困难,不易取干净,且轻易复发,所以对于无症状的肝内胆管结石一般以保守治疗为主。如反复发作,感染,继发黄疸,影响肝功能者可考虑手术治疗,方法有近肝门这可切开高位胆管取石,靠近肝脏表面的可切开肝脏取石,累及肝叶或肝段的可行相应的肝叶(段)切除。

7、总结:胆石症是临床上一类常见病多发病。平时应注重培养良好的生活方式,适当的体育锻炼,提高身体免疫力,以清淡、高纤维素、低脂肪饮食为主,忌油腻刺激性食物、碳酸饮料、酒精等。三餐定时定量。如经相关检查确诊为胆石症,且符合手术适应症的需及时手术治疗。


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